streszczenie
Europejska Rada Resuscytacji (ERC) i Europejskie Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii (ESICM) wspólnie opracowały niniejsze wytyczne dotyczące opieki poresuscytacyjnej dla dorosłych, zgodne z Międzynarodowym Konsensusem Naukowym i Leczeniem RKO z 2020 roku. Poruszane tematy obejmują zespół po zatrzymaniu krążenia, diagnostykę przyczyn zatrzymania krążenia, kontrolę tlenu i wentylacji, infuzję wieńcową, monitorowanie i leczenie hemodynamiczne, kontrolę napadów padaczkowych, kontrolę temperatury, ogólne postępowanie w intensywnej terapii, rokowanie, wyniki długoterminowe, rehabilitację oraz dawstwo narządów.
Słowa kluczowe: zatrzymanie krążenia, opieka resuscytacyjna pooperacyjna, prognozowanie, wytyczne
Wprowadzenie i zakres
W 2015 roku Europejska Rada Resuscytacji (ERC) i Europejskie Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii (ESICM) nawiązały współpracę w celu opracowania pierwszych wspólnych wytycznych dotyczących opieki poresuscytacyjnej, które zostały opublikowane w czasopiśmie „Resuscitation and Critical Care Medicine”. Wytyczne te zostały gruntownie zaktualizowane w 2020 roku i uwzględniają wyniki badań naukowych opublikowane od 2015 roku. Omówione tematy obejmują zespół po zatrzymaniu krążenia, kontrolę tlenoterapii i wentylacji, cele hemodynamiczne, infuzję wieńcową, ukierunkowane leczenie temperaturą, kontrolę napadów padaczkowych, rokowanie, rehabilitację i wyniki długoterminowe (rycina 1).
Podsumowanie głównych zmian
Bezpośrednia opieka po resuscytacji:
• Leczenie poresuscytacyjne rozpoczyna się natychmiast po przywróceniu spontanicznego krążenia (ROSC), niezależnie od lokalizacji (ryc. 1).
• W przypadku zatrzymania krążenia poza szpitalem, należy rozważyć udanie się do ośrodka leczenia zatrzymania krążenia. Należy zdiagnozować przyczynę zatrzymania krążenia.
• W przypadku klinicznych (np. niestabilności hemodynamicznej) lub EKG dowodów niedokrwienia mięśnia sercowego, w pierwszej kolejności wykonuje się koronarografię. Jeśli koronarografia nie zidentyfikuje zmiany będącej przyczyną, wykonuje się encepografię tomografii komputerowej i/lub angiografię tomografii komputerowej płuc.
• Wczesną identyfikację zaburzeń układu oddechowego lub neurologicznego można uzyskać, wykonując tomografię komputerową mózgu i klatki piersiowej w trakcie hospitalizacji, przed lub po koronarografii (patrz Reperfuzja wieńcowa).
• Należy wykonać tomografię komputerową mózgu i/lub angiografię płuc, jeśli występują objawy sugerujące przyczynę neurologiczną lub oddechową poprzedzającą asystolię (np. ból głowy, padaczka lub deficyty neurologiczne, duszność lub niedotlenienie udokumentowane u pacjentów ze znanymi schorzeniami układu oddechowego).
1. Drogi oddechowe i oddychanie
Po przywróceniu spontanicznego krążenia, należy rozpocząć udrażnianie dróg oddechowych
• Po przywróceniu spontanicznego krążenia (ROSC) należy kontynuować drożność dróg oddechowych i wentylację.
• Pacjenci, u których wystąpiło przejściowe zatrzymanie akcji serca, natychmiastowy powrót do normalnej pracy mózgu i prawidłowe oddychanie, mogą nie wymagać intubacji dotchawiczej, ale należy im podawać tlen przez maskę, jeśli saturacja tlenem krwi tętniczej wynosi mniej niż 94%.
• Intubację dotchawiczą należy wykonać u pacjentów pozostających w śpiączce po ROSC lub u pacjentów z innymi wskazaniami klinicznymi do sedacji i wentylacji mechanicznej, jeśli intubacja dotchawicza nie jest wykonywana w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
• Intubację dotchawiczą powinien wykonywać doświadczony operator o wysokiej skuteczności.
• Prawidłowe umiejscowienie rurki intubacyjnej musi zostać potwierdzone kapnografią falową.
• W przypadku braku doświadczonego intubatora dotchawiczego, zasadne jest wprowadzenie rurki nagłośniowej (SGA) lub utrzymanie drożności dróg oddechowych przy użyciu podstawowych technik do czasu, aż dostępny będzie wykwalifikowany intubator.
Kontrola tlenu
• Po ROSC stosuje się 100% tlenu (lub maksymalnie dostępny) do momentu, aż możliwe będzie wiarygodne zmierzenie saturacji tętniczej tlenem lub ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej.
• Gdy możliwe jest wiarygodne zmierzenie nasycenia tlenem krwi tętniczej lub uzyskanie wartości stężenia gazów we krwi tętniczej, wdychany tlen jest miareczkowany w celu osiągnięcia nasycenia tlenem krwi tętniczej wynoszącego 94–98% lub ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego (PaO2) wynoszącego od 10 do 13 kPa lub od 75 do 100 mmHg (rysunek 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa <60 mmHg).
• Unikaj hiperksemii po ROSC.
Kontrola wentylacji
• U pacjentów wentylowanych mechanicznie należy wykonywać badania gazometryczne krwi tętniczej i monitorować końcowo-wydechowe stężenie CO2.
• W przypadku pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej po ROSC należy dostosować wentylację w celu osiągnięcia normalnego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2) tętniczego wynoszącego od 4,5 do 6,0 kPa lub od 35 do 45 mmHg.
• U pacjentów poddawanych leczeniu metodą ukierunkowanej temperatury (TTM) często monitoruje się PaCO2, ponieważ może wystąpić hipokapnia.
• Podczas pomiaru temperatury dobowej (TTM) i niskich temperatur wartości gazów we krwi zawsze mierzy się metodą uwzględniającą temperaturę lub bez niej.
• Stosuj strategię wentylacji chroniącej płuca, aby osiągnąć objętość oddechową wynoszącą 6–8 ml/kg idealnej masy ciała.
2. Krążenie wieńcowe
Reperfuzja
• U dorosłych pacjentów z ROSC po podejrzeniu zatrzymania krążenia i uniesieniu odcinka ST w EKG należy pilnie wykonać badanie laboratoryjne za pomocą cewnikowania serca (w razie potrzeby należy natychmiast wykonać PCI).
• Należy rozważyć pilną ocenę laboratoryjną kardiocewnikowania u pacjentów z ROSC, u których doszło do zatrzymania krążenia poza szpitalem (OHCA) bez uniesienia odcinka ST w EKG i u których szacuje się duże prawdopodobieństwo ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej (np. pacjenci hemodynamiczni i/lub niestabilni elektrycznie).
Monitorowanie i zarządzanie hemodynamiczne
• U wszystkich pacjentów należy prowadzić ciągły monitoring ciśnienia tętniczego krwi przez przewód tętniczy, a u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie uzasadnione jest monitorowanie rzutu serca.
• U wszystkich pacjentów należy jak najszybciej wykonać echokardiogram, aby wykryć wszelkie ukryte schorzenia serca i określić stopień dysfunkcji mięśnia sercowego.
• Unikaj niedociśnienia (< 65 mmHg). Docelowe średnie ciśnienie tętnicze (MAP) zapewnia odpowiednią diurezę (> 0,5 ml/kg*h) i prawidłowe lub obniżone stężenie mleczanu (ryc. 2).
• Bradykardia może pozostać nieleczona podczas TTM w temperaturze 33°C, jeśli ciśnienie krwi, mleczan, ScvO2 lub SvO2 są wystarczające. W przeciwnym razie należy rozważyć podwyższenie temperatury docelowej, ale nie więcej niż 36°C.
• Perfuzja podtrzymująca z zastosowaniem płynów, noradrenaliny i/lub dobutaminy, w zależności od zapotrzebowania na objętość wewnątrznaczyniową, wazokonstrykcję lub skurcz mięśni u danego pacjenta.
• Unikaj hipokaliemii, która jest związana z arytmią komorową.
• Jeśli resuscytacja płynowa, skurcze mięśni i terapia wazoaktywna okażą się niewystarczające, można rozważyć mechaniczne wspomaganie krążenia (np. wewnątrzaortalną pompę balonową, urządzenie wspomagające lewą komorę lub tętniczo-żylną pozaustrojową oksygenację błonową) w leczeniu utrzymującego się wstrząsu kardiogennego spowodowanego niewydolnością lewej komory. U pacjentów z niestabilnym hemodynamicznie ostrym zespołem wieńcowym (ACS) i nawracającym częstoskurczem komorowym (VT) lub migotaniem komór (VF) należy również rozważyć zastosowanie urządzeń wspomagających lewą komorę lub pozaustrojowej oksygenacji wewnątrznaczyniowej, pomimo zastosowania optymalnych opcji leczenia.
3. Funkcja motoryczna (optymalizacja regeneracji neurologicznej)
Kontroluj napady padaczkowe
• Zalecamy stosowanie elektroencefalogramu (EEG) w celu diagnozowania elektrospazmów u pacjentów z drgawkami klinicznymi oraz monitorowania reakcji na leczenie.
• W leczeniu napadów padaczkowych po zatrzymaniu krążenia, w połączeniu z lekami uspokajającymi, jako leki przeciwpadaczkowe pierwszego rzutu zalecamy lewetyracetam lub walproinian sodu.
• Nie zaleca się stosowania rutynowej profilaktyki napadów padaczkowych u pacjentów po zatrzymaniu krążenia.
Kontrola temperatury
• W przypadku osób dorosłych, u których nie występuje OHCA lub zatrzymanie krążenia w szpitalu (jakiekolwiek początkowe zaburzenia rytmu serca), sugerujemy ukierunkowane leczenie temperaturą (TTM).
• Utrzymuj stałą temperaturę docelową między 32 a 36 °C przez co najmniej 24 godziny.
• W przypadku pacjentów pozostających w śpiączce należy unikać gorączki (> 37,7°C) przez co najmniej 72 godziny po powrocie spontanicznego krążenia.
• Nie należy stosować przedszpitalnych roztworów dożylnych do obniżania temperatury ciała. Postępowanie w intensywnej terapii ogólnej – stosowanie krótko działających leków uspokajających i opioidów.
• U pacjentów z TTM należy unikać rutynowego stosowania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, można jednak rozważyć ich stosowanie w przypadku wystąpienia silnych dreszczy w trakcie TTM.
• Profilaktykę owrzodzeń stresowych stosuje się rutynowo u pacjentów z zatrzymaniem akcji serca.
• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL).
• Rozpocznij żywienie dojelitowe w niskim tempie (żywienie odżywcze) podczas TTM i zwiększ je po podgrzaniu, jeśli to konieczne. Jeśli jako temperaturę docelową TTM przyjmiemy 36°C, tempo żywienia dojelitowego może wzrosnąć wcześniej podczas TTM.
• Nie zalecamy rutynowego stosowania antybiotyków profilaktycznie.
4. Prognozowanie konwencjonalne
Ogólne wytyczne
• Nie zalecamy profilaktycznego podawania antybiotyków pacjentom nieprzytomnym po resuscytacji po zatrzymaniu krążenia. Prognozę neurologiczną należy ustalić na podstawie badania klinicznego, elektrofizjologii, biomarkerów i obrazowania, zarówno w celu poinformowania rodziny pacjenta, jak i ułatwienia lekarzom doboru leczenia na podstawie szans pacjenta na osiągnięcie znaczącej poprawy neurologicznej (rycina 3).
• Żaden pojedynczy predyktor nie jest w 100% dokładny. Dlatego zalecamy multimodalną strategię predykcji neuronowej.
• Przy przewidywaniu niekorzystnych wyników neurologicznych konieczna jest wysoka swoistość i dokładność, aby uniknąć fałszywie pesymistycznych przewidywań.
• Kliniczne badanie neurologiczne jest niezbędne do postawienia diagnozy. Aby uniknąć błędnych, pesymistycznych prognoz, lekarze powinni unikać potencjalnego wpływu leków uspokajających i innych leków na wyniki badań.
• W przypadku leczenia TTM zaleca się codzienne badanie kliniczne, jednak ostateczną ocenę prognostyczną należy przeprowadzić po ponownym ogrzaniu.
• Lekarze muszą być świadomi ryzyka wystąpienia błędu samooceny, który pojawia się, gdy przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia wykorzystuje się wyniki testów wskaźnikowych przewidujące złe wyniki, zwłaszcza w odniesieniu do terapii podtrzymujących życie.
• Celem testu Neuroprognosis Index jest ocena ciężkości niedotlenieniowo-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu. Neuroprognoza jest jednym z kilku aspektów, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie możliwości powrotu do zdrowia danej osoby.
Prognozowanie wielomodelowe
• Rozpocznij ocenę prognostyczną od dokładnego badania klinicznego, przeprowadzonego dopiero po wykluczeniu głównych czynników zakłócających (np. resztkowego uspokojenia, hipotermii) (Rycina 4)
• W przypadku braku czynników zakłócających, u pacjentów w śpiączce z ROSC ≥ M≤3 w ciągu 72 godzin rokowanie jest prawdopodobnie niekorzystne, jeśli występują dwa lub więcej z następujących czynników predykcyjnych: brak odruchu źrenicznego rogówki po ≥ 72 godzinach, obustronny brak N20 SSEP po ≥ 24 godzinach, wysoki poziom EEG > 24 godziny, stężenie swoistej enolazy neuronalnej (NSE) > 60 μg/l przez 48 godzin i/lub 72 godziny, mioklonie stanowe ≤ 72 godziny lub rozlane wyniki tomografii komputerowej mózgu, rezonansu magnetycznego i rozległe uszkodzenie niedotlenienia. Większość z tych objawów można zarejestrować przed upływem 72 godzin od ROSC; Jednak ich wyniki zostaną ocenione dopiero w trakcie klinicznej oceny prognostycznej.
Badanie kliniczne
• Badanie kliniczne jest podatne na zakłócenia ze strony leków uspokajających, opioidów lub środków zwiotczających mięśnie. Należy zawsze brać pod uwagę i wykluczać potencjalne zakłócenia spowodowane resztkową sedacją.
• W przypadku pacjentów, którzy pozostają w śpiączce przez 72 godziny lub dłużej po ROSC, poniższe badania mogą przewidywać gorsze rokowanie neurologiczne.
• U pacjentów, którzy pozostają w śpiączce przez 72 godziny lub dłużej po ROSC, następujące testy mogą przewidywać niekorzystne skutki neurologiczne:
– Brak obustronnych standardowych odruchów źrenicznych na światło
– Pupilometria ilościowa
– Utrata odruchu rogówkowego po obu stronach
– Mioklonie w ciągu 96 godzin, szczególnie mioklonie w ciągu 72 godzin
Zalecamy również wykonanie badania EEG w przypadku występowania tików mioklonicznych w celu wykrycia wszelkiej towarzyszącej aktywności padaczkowej lub zidentyfikowania objawów EEG, takich jak odpowiedź tła lub ciągłość, sugerujących potencjał poprawy neurologicznej.
neurofizjologia
• EEG (elektroencefalogram) wykonuje się u pacjentów, którzy stracili przytomność po zatrzymaniu akcji serca.
• Wysoce złośliwe wzorce EEG obejmują tła tłumienia z okresowymi wyładowaniami lub bez nich oraz tłumienie serii impulsów. Zalecamy traktowanie tych wzorców EEG jako wskaźnika złego rokowania po zakończeniu TTM i po sedacji.
• Obecność pewnych napadów padaczkowych w EEG w ciągu pierwszych 72 godzin po ROSC jest wskaźnikiem złego rokowania.
• Brak odpowiedzi tła w EEG jest wskaźnikiem złego rokowania po zatrzymaniu krążenia.
• Obustronna utrata potencjału korowego N20 wywołana bodźcami somatosensorycznymi jest wskaźnikiem złego rokowania po zatrzymaniu krążenia.
• Wyniki EEG i somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP) są często brane pod uwagę w kontekście badania klinicznego i innych badań. Podczas wykonywania SSEP należy rozważyć podanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
Biomarkery
• Użyj szeregu pomiarów NSE w połączeniu z innymi metodami, aby przewidzieć wyniki po zatrzymaniu krążenia. Podwyższone wartości po 24–48 godzinach lub 72 godzinach, w połączeniu z wysokimi wartościami po 48–72 godzinach, wskazują na złe rokowanie.
Obrazowanie
• Wykorzystuj badania obrazowania mózgu do przewidywania niekorzystnych wyników neurologicznych po zatrzymaniu krążenia w połączeniu z innymi czynnikami prognostycznymi w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie badawcze.
• Obecność uogólnionego obrzęku mózgu, objawiającego się znacznym zmniejszeniem stosunku istoty szarej do białej w badaniu tomografii komputerowej mózgu lub rozległym ograniczeniem dyfuzji w badaniu MRI mózgu, jest czynnikiem zwiastującym złe rokowanie neurologiczne po zatrzymaniu krążenia.
• Wyniki badań obrazowych często brane są pod uwagę w połączeniu z innymi metodami w celu przewidywania rokowania neurologicznego.
5. Zaprzestań leczenia podtrzymującego życie
• Osobne omówienie oceny prognozy odstawienia terapii podtrzymującej życie i powrotu neurologicznego do zdrowia (WLST). Decyzja o WLST powinna uwzględniać aspekty inne niż uszkodzenie mózgu, takie jak wiek, choroby współistniejące, czynność narządów układowych i dobór pacjenta.
Zaplanuj odpowiednią ilość czasu na komunikację i długoterminową prognozę po zatrzymaniu krążenia
Poziom leczenia w zespole określa i przeprowadza ocenę sprawności fizycznej i czynnościową osób niespokrewnionych z krewnymi. Wczesne wykrywanie potrzeb rehabilitacyjnych w przypadku niepełnosprawności fizycznych przed wypisaniem ze szpitala i zapewnianie usług rehabilitacyjnych w razie potrzeby. (Rysunek 5).
• Zorganizować wizyty kontrolne dla wszystkich pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia, w ciągu 3 miesięcy od wypisu ze szpitala, obejmujące:
- 1. Zbadaj się pod kątem problemów poznawczych.
2. Zbadaj się pod kątem zaburzeń nastroju i zmęczenia.
3. Udzielanie informacji i wsparcia ofiarom i ich rodzinom.
6. Donacja narządów
• Wszystkie decyzje dotyczące oddawania narządów muszą być zgodne z lokalnymi wymogami prawnymi i etycznymi.
• Należy rozważyć oddanie narządów w przypadku pacjentów, u których wystąpił powrót spontanicznego krążenia (ROSC) i które spełniają kryteria śmierci neurologicznej (rysunek 6).
• W przypadku pacjentów wentylowanych w stanie śpiączki, którzy nie spełniają kryteriów śmierci neurologicznej, należy rozważyć pobranie narządów w momencie zatrzymania krążenia, jeśli zostanie podjęta decyzja o rozpoczęciu leczenia terminalnego i przerwaniu podtrzymywania funkcji życiowych.
Czas publikacji: 26 lipca 2024 r.