streszczenie
Europejska Rada Resuscytacji (ERC) i Europejskie Towarzystwo Medycyny Care Care Medicine (ESICM) współpracowały w celu opracowania tych wytycznych dotyczących opieki po resuscytacji dla dorosłych, zgodnie z międzynarodowym konsensusem w 2020 r. W sprawie nauki i leczenia CPR. Omawiane tematy obejmują zespół zatrzymania pojemnika, diagnoza przyczyn zatrzymania krążenia, kontrola tlenu i wentylacji, wlew wieńcowy, monitorowanie hemodynamiczne, kontrola napadu, kontrola temperatury, ogólne leczenie intensywnej opieki, prognozy, długoterminowe wyniki, rehabilitacja, i Dawanie narządów.
Słowa kluczowe: zatrzymanie krążenia, opieka resuscytacyjna pooperacyjna, prognoza, wytyczne
Wprowadzenie i zakres
W 2015 r. Europejska Rada Resuscytacji (ERC) i European Society of Critical Care Medicine (ESICM) współpracowały w celu opracowania pierwszych wspólnych wytycznych dotyczących opieki po resuscytacji, które zostały opublikowane w medycynie resuscytacji i opieki krytycznej. Te wytyczne dotyczące opieki po resuscytacji zostały szeroko zaktualizowane w 2020 r. I obejmują naukę opublikowane od 2015 r. Tematy obejmują zespół zatrzymania pojemnika, kontrolę tlenu i wentylacji, cele hemodynamiczne, infuzję wieńcową, docelowe zarządzanie temperaturą, kontrolę napadu, rehabilitację, rehabilitację i rehabilitację i rehabilitację i rehabilitację, rehabilitację i Wyniki długoterminowe (ryc. 1).
Podsumowanie głównych zmian
Natychmiastowa opieka po resuscytacja:
• Leczenie po resuscytacji rozpoczyna się natychmiast po trwałym ROSC (odzyskiwanie spontanicznego krążenia), niezależnie od lokalizacji (ryc. 1).
• W przypadku zatrzymania krążenia poza szpitalnego rozważ podjęcie centrum zatrzymania akcji serca. Zdiagnozuj przyczynę zatrzymania krążenia.
• Jeśli istnieje kliniczna (np. Niestabilność hemodynamiczna) lub dowody EKG na niedokrwienie mięśnia sercowego, najpierw przeprowadzana jest angiografia wieńcowa. Jeśli angiografia wieńcowa nie określa zmiany przyczynowej, wykonuje się encepografię CT i/lub CT płuc.
• Wczesną identyfikację zaburzeń oddechowych lub neurologicznych można wykonać poprzez wykonanie skanów CT mózgu i klatki piersiowej podczas hospitalizacji, przed lub po angiografii wieńcowej (patrz reperfuzja wieńcowa).
• Wykonaj CT mózgu i/lub angiografię płuc, jeśli występują oznaki lub objawy sugerujące przyczynę neurologiczną lub oddechową przed asystolą (np. Ból głowy, padaczka lub deficyty neurologiczne, krótkość oddechu lub hipoksemia udokumentowana znane warunki oddechowe).
1. Drogi oddechowe i oddychanie
Zarządzanie dróg oddechowych po przywróceniu spontanicznego krążenia
• Wsparcie oddechowe i wentylacyjne należy kontynuować po odzyskaniu spontanicznego krążenia (ROSC).
• Pacjenci, którzy mieli przejściowe zatrzymanie akcji serca, natychmiastowy powrót do normalnej funkcji mózgu i normalne oddychanie może nie wymagać intubacji dotchawiczej, ale należy otrzymywać tlen przez maskę, jeśli ich nasycenie tlenu tętnicze jest mniejsze niż 94%.
• Intubacja dotchawicza powinna być wykonywana u pacjentów, którzy pozostają śpiączkowe po ROSC lub u pacjentów z innymi wskazaniami klinicznymi dla sedacji i wentylacji mechanicznej, jeśli intubacja dotchawicza nie jest wykonywana podczas RPR.
• Intubacja dotchawicza powinna być wykonywana przez doświadczonego operatora o wysokim wskaźniku sukcesu.
• Prawidłowe umieszczenie rurki dotchawiczej należy potwierdzić za pomocą kapnografii fali.
• W przypadku braku doświadczonych intubatorów endotrochealnych uzasadnione jest wstawienie supraglttic oddechowych (SGA) lub utrzymanie dróg oddechowych przy użyciu podstawowych technik, dopóki nie będzie dostępna wykwalifikowana intubator.
Kontrola tlenu
• Po ROSC, 100% (lub maksymalnie dostępny) tlen jest stosowany, aż do nasycenia tętniczego tlenu lub częściowego ciśnienia tętniczego tlenu nie będzie wiarygodnie zmierzyć.
• Po niezawodnej mierzeniu nasycenia tlenu tętniczego lub można uzyskać wartość gazu krwi tętniczego, zainspirowany tlen jest miareczkowany w celu osiągnięcia nasycenia tlenu tętniczego 94-98% lub tętnicze ciśnienie częściowe tlenu (PAO2) wynoszące 10 do 13 KPA lub 75 do 100 mmHg (ryc. 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Unikaj hiperksemii po ROSC.
Kontrola wentylacji
• Uzyskaj gazy tętnicze krwi i stosuj końcowe monitorowanie CO2 u pacjentów wentylowanych mechanicznie.
• W przypadku pacjentów wymagających mechanicznej wentylacji po ROSC dostosuj wentylację, aby osiągnąć normalne ciśnienie częściowe dwutlenku węgla (PACO2) od 4,5 do 6,0 kPa lub 35 do 45 mmHg.
• PACO2 jest często monitorowany u pacjentów leczonych ukierunkowanym zarządzaniem temperaturą (TTM), ponieważ może wystąpić hipokapnia.
• Wartości gazu krwi są zawsze mierzone za pomocą metod korekcji temperatury lub nie temperatury podczas TTM i niskich temperatur.
• Przyjmij strategię wentylacji chronionej w płucach, aby osiągnąć objętość pływową 6–8 ml/kg idealnej masy ciała.
2. Krążenie wieńcowe
Reperfuzja
• Dorośli pacjenci z ROSC po podejrzeniu zatrzymania krążenia i podwyższenie segmentu ST na EKG powinni przejść pilną ocenę laboratoryjnego cewnikowania serca (PCI należy wykonać natychmiast, jeśli jest to wskazane).
• Pilna ocena laboratoryjnego cewnikowania serca należy wziąć pod uwagę u pacjentów z ROSC, którzy mają wolne zatrzymanie krążenia (OHCA) bez podwyższenia segmentu ST na EKG i które mają wysokie prawdopodobieństwo ostrego niedrożności tętnicy wieńcowej (np. pacjenci hemodynamiczni i/lub niestabilni elektrycznie).
Hemodynamiczne monitorowanie i zarządzanie
• U wszystkich pacjentów należy wykonać ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi przez przewód tętnicze, a monitorowanie pojemności pojemności serca jest rozsądne u pacjentów z niestabilnym hemodynamicznie.
• Wykonaj echokardiogram tak wcześnie (jak najszybciej) u wszystkich pacjentów w celu zidentyfikowania dowolnych stanów serca i oszacowanie stopnia dysfunkcji mięśnia sercowego.
• Unikaj niedociśnienia (<65 mmHg). Docelowe średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w celu osiągnięcia odpowiedniej moczu (> 0,5 ml/kg*h oraz normalnego lub zmniejszonego mleczanu (ryc. 2).
• Bradykardia może być nieleczona podczas TTM w 33 ° C, jeśli wystarczające są ciśnienie krwi, mleczan, SCVO2 lub SVO2. Jeśli nie, rozważ zwiększenie temperatury docelowej, ale nie wyższą niż 36 ° C.
• Konserwacja perfuzji płynami, noradrenaliny i/lub dobutaminy w zależności od potrzeby objętości wewnątrznaczyniowej, zwężenia naczynia krwionośnego lub skurczu mięśni u poszczególnych pacjentów.
• Unikaj hipokaliemii, która jest związana z arytmiami komorowymi.
• Jeśli resuscytacja płynów, skurcz mięśni i terapia naczyniowa są nieodpowiednie, mechaniczne wsparcie krążenia (np. Balonowa pompa śródoortyczna, urządzenie wspomagające lewą komorę lub tętniczo-żyladowe utlenianie błony zewnątrzorganicznej) można rozważyć lewą szok kryminałowy z powodu lewego szoku kardiogennego z powodu lewej strony niewydolność komorowa. Urządzenia pomocy lewej komory lub zewnątrzorganiczne natlenienie wewnątrznaczyniowe należy również rozważyć u pacjentów z niestabilnym hemodynamicznie ostrym zespołem wieńcowym (ACS) i nawracającym tachykardią komorową (VT) lub migotaniem komorowym (VF), pomimo optymalnych opcji leczenia.
3. Funkcja motoryczna (optymalizuj odzyskiwanie neurologiczne)
Kontrola napadów
• Zalecamy stosowanie elektroencefalogramu (EEG) do diagnozowania elektropazmy u pacjentów z konwulsjami klinicznymi i monitorowania odpowiedzi na leczenie.
• Aby leczyć drgawki po zatrzymaniu krążenia, sugerujemy lewetiracetam lub walproinian sodu jako leki przeciwpadaczkowe pierwszego rzutu oprócz leków uspokajających.
• Zalecamy nie stosowanie rutynowej profilaktyki napadów u pacjentów po zatrzymaniu krążenia.
Kontrola temperatury
• W przypadku dorosłych, którzy nie reagują na zatrzymanie krążenia OHCA lub szpitala (każdy początkowy rytm serca), sugerujemy ukierunkowane zarządzanie temperaturą (TTM).
• Zachowaj temperaturę docelową o stałej wartości między 32 a 36 ° C przez co najmniej 24 godziny.
• W przypadku pacjentów, którzy pozostają śpiączkowe, unikaj gorączki (> 37,7 ° C) przez co najmniej 72 godziny po ROSC.
• Nie używaj przedszpitalnego dożylnego zimnego roztworu do niższej temperatury ciała. Ogólne zarządzanie intensywną opieką-stosowanie krótkich środków uspokajających i opioidów.
• Unika się rutynowego stosowania leków blokujących nerwowo -mięśniowe u pacjentów z TTM, ale można je brać pod uwagę w przypadku ciężkich dreszcze podczas TTM.
• Profilaktyka zleżyca stresu jest rutynowo dostarczana pacjentom z zatrzymaniem krążenia.
• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich.
• 如果需要 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl）, 避免低血糖 （<4,0 mmol/l （<70 mg/dl ）。
• Rozpocznij niskie pasze dojelitowe (żywieniowe żywieniowe) podczas TTM i w razie potrzeby zwiększyć po ponownym obrażeniu. Jeśli jako temperatura docelowa stosuje się TTM wynoszącą 36 ° C, szybkość żywienia dojelitowego może wzrosnąć wcześniej podczas TTM.
• Nie zalecamy rutynowego stosowania profilaktycznych antybiotyków.
4. Konwencjonalne prognozy
Ogólne wytyczne
• Nie zalecamy profilaktycznych antybiotyków u pacjentów nieświadomych po resuscytacji z zatrzymania akcji serca, a neuropogód należy przeprowadzić przez badanie kliniczne, elektrofizjologię, biomarkery i obrazowanie, zarówno poinformowanie krewnych pacjenta, jak i pomóc kliniczom w leczeniu leczenia pacjenta na podstawie pacjenta szanse na osiągnięcie znaczącego odzyskiwania neurologicznego (ryc. 3).
• Żaden pojedynczy predyktor nie jest w 100% dokładny. Dlatego zalecamy multimodalną strategię prognoz neuronowych.
• Podczas przewidywania słabych wyników neurologicznych wymagana jest wysoka swoistość i dokładność, aby uniknąć fałszywych prognoz pesymistycznych.
• Kliniczne badanie neurologiczne jest niezbędne dla rokowania. Aby uniknąć błędnie pesymistycznych prognoz, klinicyści powinni unikać potencjalnego zakłócenia wyników testów, które mogą być zakłócone przez środki uspokajające i inne leki.
• Dzienne badanie kliniczne jest zalecane, gdy pacjenci są leczeni TTM, ale końcowa ocena prognostyczna należy przeprowadzić po ponownym obarciu.
• Klinicyści muszą zdawać sobie sprawę z ryzyka indukowanego stronniczości proroctw, które występują, gdy wyniki testów indeksu przewidujące słabe wyniki są wykorzystywane w decyzjach dotyczących leczenia, szczególnie w odniesieniu do terapii podtrzymywania życia.
• Celem testu wskaźnika neuroprologa jest ocena nasilenia uszkodzenia mózgu niedotlenienia-izchemicznego. Neuropranoza jest jednym z kilku aspektów, które należy wziąć pod uwagę przy omawianiu potencjału danej osoby do powrotu do zdrowia.
Prognozowanie wielu modeli
• Rozpocznij ocenę prognostyczną dokładnym badaniem klinicznym, przeprowadzonym tylko po wykluczeniu poważnych czynników zakłócających (np. Sedacja resztkowa, hipotermia) (ryc. 4)
• W przypadku braku czynników zakłócających, w śpiączce pacjenci z ROSC ≥ m ≤3 w ciągu 72 godzin mogą mieć złe wyniki, jeśli występują dwa lub więcej z następujących predyktorów: brak odruchu rogówki szklannej po ≥ 72 godzinach, dwustronny brak N20 Ssep ≥ 24 godziny, wysokiej jakości EEG> 24 godziny, specyficzna enolaza neuronalna (NSE)> 60 μg/L przez 48 godzin i/lub 72 godziny, stan mioklonus stanu ≤ 72 godziny lub rozproszony CT mózgu, MRI i rozległe uszkodzenie niedotleniania. Większość z tych znaków można zarejestrować przed 72 godziny ROSC; Jednak ich wyniki zostaną ocenione tylko w momencie klinicznej oceny prognostycznej.
Badanie kliniczne
• Badanie kliniczne jest podatne na zakłócenia środków uspokajających, opioidów lub odpoczynku mięśni. Możliwe zakłócanie resztkowej sedacji należy zawsze rozważać i wykluczyć.
• W przypadku pacjentów, którzy pozostają w śpiączce 72 godziny lub później po ROSC, następujące testy mogą przewidzieć gorsze prognozy neurologiczne.
• U pacjentów, którzy pozostają w śpiączce 72 godziny lub później po ROSC, następujące testy mogą przewidzieć niekorzystne wyniki neurologiczne:
- Brak dwustronnych standardowych odruchów światła źrenicy
- Ilościowa źrenica
- Utrata odruchu rogówki po obu stronach
- Myoclonus w ciągu 96 godzin, zwłaszcza stanowi mioklonus w ciągu 72 godzin
Zalecamy również zarejestrowanie EEG w obecności tików mioklonicznych w celu wykrycia jakiejkolwiek powiązanej aktywności padaczkowej lub zidentyfikowania znaków EEG, takich jak odpowiedź tła lub ciągłość, co sugeruje potencjał odzyskiwania neurologicznego.
Neurofizjologia
• EEG (elektroencefalogram) jest wykonywany u pacjentów, którzy tracą przytomność po zatrzymaniu krążenia.
• Wysoce złośliwe wzorce EEG obejmują tła tłumienia z lub bez okresowych zrzutów i tłumienia serii. Zalecamy stosowanie tych wzorów EEG jako wskaźnika złego rokowania po zakończeniu TTM i po sedacji.
• Obecność określonych napadów na EEG w pierwszych 72 godzinach po ROSC jest wskaźnikiem złego rokowania.
• Brak odpowiedzi tła na EEG jest wskaźnikiem złego rokowania po zatrzymaniu krążenia.
• Obustronna utrata potencjału korowego N20 indukowana przez somatosensorycznie jest wskaźnikiem złego rokowania po zatrzymaniu krążenia.
• Wyniki potencjałów EEG i somatosensorycznych (SSEP) są często rozważane w kontekście badania klinicznego i innych badań. Neuromięśniowe leki blokujące leki należy wziąć pod uwagę po wykonaniu SSEP.
Biomarkery
• Użyj zakresu pomiarów NSE w połączeniu z innymi metodami przewidywania wyników po zatrzymaniu krążenia. Podwyższone wartości po 24 do 48 godzin lub 72 godzinach, w połączeniu z wysokimi wartościami po 48 do 72 godzin, wskazują na złe rokowanie.
Obrazowanie
• Użyj badań obrazowania mózgu, aby przewidzieć słabe wyniki neurologiczne po zatrzymaniu krążenia w połączeniu z innymi predyktorami w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem badawczym.
• Obecność uogólnionego obrzęku mózgu, objawianego wyraźnym zmniejszeniem stosunku istoty szarości/białej na CT mózgu lub powszechnym ograniczeniem dyfuzji MRI mózgu, przewiduje złe prognozy neurologiczne po zatrzymaniu krążenia.
• Wyniki obrazowania są często rozważane w połączeniu z innymi metodami przewidywania prognoz neurologicznych.
5. Zatrzymaj leczenie podtrzymujące życie
• Oddzielna dyskusja na temat oceny prognozy odstawienia i neurologicznego odzyskiwania terapii podtrzymywania życia (WLST); Decyzja o WLST powinna uwzględniać aspekty innych niż uszkodzenie mózgu, takie jak wiek, współwystępowanie, funkcja narządu ogólnoustrojowego i selekcja pacjentów.
Przydzielić odpowiedni czas na komunikację, długoterminowe rokowanie po zatrzymaniu krążenia
Poziom leczenia w zespole określa i • przeprowadza fizyczne i nierelektywne oceny funkcjonalne z krewnymi. Wczesne wykrywanie potrzeb rehabilitacyjnych w zakresie upośledzeń fizycznych przed zwolnieniem i świadczeniem usług rehabilitacyjnych w razie potrzeby. (Rysunek 5).
• Zorganizuj wizyty kontrolne dla wszystkich osób, które przeżyły zatrzymanie akcji serca w ciągu 3 miesięcy od wypisu, w tym następujące:
- 1. Ekran problemów poznawczych.
2. Ekran problemów i zmęczenia nastroju.
3. Zapewnij informacje i wsparcie dla osób, które przeżyły i rodziny.
6. Dawanie narządów
• Wszystkie decyzje dotyczące dawstwa narządów muszą być zgodne z lokalnymi wymogami prawnymi i etycznymi.
• Dawanie narządów należy wziąć pod uwagę dla tych, którzy spełniają ROSC i spełniają kryteria śmierci neurologicznej (ryc. 6).
• U pacjentów z wentylowanymi przez gminę, którzy nie spełniają kryteriów śmierci neurologicznej, w momencie zatrzymania krążenia należy rozważyć darowiznę narządów, jeśli podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia na zakończenie życia i zaprzestaniu podtrzymywania życia.
Czas po: 26-2024 lipca