Tradycyjnie nauczyciele uczyli nowych lekarzy (stażystów) badania fizykalnego (WF), pomimo wyzwań związanych z rekrutacją, kosztami, a także trudnościami związanymi ze standaryzacją technik.
Proponujemy model, w którym zajęcia z wychowania fizycznego dla studentów medycyny prowadzone są przez standaryzowane zespoły instruktorów pacjentów (SPI) i studentów czwartego roku medycyny (MS4), przy pełnym wykorzystaniu możliwości współpracy i wzajemnego wspomagania się.
Ankiety przeprowadzone wśród studentów przed rozpoczęciem pracy, studentów czwartego roku studiów (MS4) i studentów SPI ujawniły pozytywne postrzeganie programu, przy czym studenci czwartego roku studiów (MS4) zgłaszali znaczną poprawę swojej tożsamości zawodowej jako nauczycieli. Wyniki studentów przed rozpoczęciem pracy wiosennej na egzaminach z umiejętności klinicznych były równe lub lepsze niż ich rówieśników przed rozpoczęciem programu.
Zespół SPI-MS4 może skutecznie uczyć początkujących studentów mechaniki i podstaw klinicznych badania fizykalnego dla początkujących.
Nowi studenci medycyny (studenci przedmedyczni) uczą się podstawowego badania fizykalnego (WF) na początku studiów medycznych. Prowadzą zajęcia z wychowania fizycznego dla studentów szkół przygotowawczych. Tradycyjnie korzystanie z nauczycieli ma również wady, a mianowicie: 1) są drodzy; 3) trudno ich rekrutować; 4) trudno ich standaryzować; 5) mogą pojawić się niuanse; pominięte i oczywiste błędy [1, 2] 6) mogą nie być zaznajomieni z metodami nauczania opartymi na dowodach [3] 7) mogą czuć, że umiejętności nauczania wychowania fizycznego są niewystarczające [4];
Skuteczne modele treningów fizycznych opracowano z wykorzystaniem prawdziwych pacjentów [5], starszych studentów medycyny lub rezydentów [6, 7] oraz osób świeckich [8] jako instruktorów. Należy zauważyć, że wszystkie te modele mają wspólną cechę: wyniki studentów na lekcjach wychowania fizycznego nie maleją z powodu wykluczenia udziału nauczyciela [5, 7]. Jednak świeccy nauczyciele nie mają doświadczenia w kontekście klinicznym [9], co jest kluczowe, aby studenci mogli wykorzystywać dane sportowe do testowania hipotez diagnostycznych. Aby sprostać potrzebie standaryzacji i kontekstu klinicznego w nauczaniu wychowania fizycznego, grupa nauczycieli dodała do swojego nauczania świeckiego ćwiczenia diagnostyczne oparte na hipotezach [10]. Na Wydziale Medycznym Uniwersytetu George’a Washingtona (GWU) zajmujemy się tą potrzebą za pomocą modelu standaryzowanych zespołów edukatorów pacjentów (SPI) i starszych studentów medycyny (MS4). (Rysunek 1) SPI jest sparowany z MS4 w celu nauczania WF-u stażystów. SPI zapewnia wiedzę specjalistyczną na temat mechaniki egzaminu MS4 w kontekście klinicznym. Model ten wykorzystuje uczenie się w trybie współpracy, które jest potężnym narzędziem edukacyjnym [11]. Ponieważ model SP jest stosowany w niemal wszystkich amerykańskich szkołach medycznych i wielu szkołach międzynarodowych [12, 13], a wiele uczelni medycznych oferuje programy dla studentów i wykładowców, model ten ma potencjał do szerszego zastosowania. Celem niniejszego artykułu jest opisanie tego unikalnego modelu treningu sportów zespołowych SPI-MS4 (rysunek 1).
Krótki opis modelu uczenia się w ramach współpracy MS4-SPI. MS4: Student czwartego roku medycyny SPI: Instruktor ds. standaryzowanych pacjentów;
Wymagana diagnoza fizykalna (PDX) na GWU jest jednym z elementów kursu umiejętności klinicznych w medycynie przed rozpoczęciem stażu. Pozostałe elementy: 1) Integracja kliniczna (sesje grupowe oparte na zasadzie PBL); 2) Wywiad; 3) Ćwiczenia kształtujące OSCE; 4) Szkolenie kliniczne (zastosowanie umiejętności klinicznych przez praktykujących lekarzy); 5) Coaching w celu rozwoju zawodowego. PDX pracuje w grupach 4-5 stażystów, pracujących w tym samym zespole SPI-MS4, spotykając się 6 razy w roku na 3 godziny. Liczba studentów w grupie wynosi około 180, a każdego roku od 60 do 90 studentów MS4 jest wybieranych na wykładowców kursów PDX.
Uczniowie klasy MS4 otrzymują szkolenie nauczycielskie w ramach naszego fakultatywnego przedmiotu TALKS (Teaching Knowledge and Skills), który obejmuje warsztaty na temat zasad uczenia się dorosłych, umiejętności nauczania i udzielania informacji zwrotnej [14]. Nauczyciele SPI przechodzą intensywny, długoterminowy program szkoleniowy opracowany przez zastępcę dyrektora (JO) naszego Centrum Symulacji CLASS. Kursy SP są zorganizowane wokół wytycznych opracowanych przez nauczycieli, które obejmują zasady uczenia się dorosłych, style uczenia się oraz przywództwo grupowe i motywację. W szczególności szkolenie i standaryzacja SPI odbywają się w kilku fazach, rozpoczynając się latem i kontynuując przez cały rok szkolny. Lekcje obejmują sposób nauczania, komunikacji i prowadzenia zajęć; jak lekcja wpisuje się w resztę kursu; jak udzielać informacji zwrotnej; jak przeprowadzać ćwiczenia fizyczne i nauczać ich uczniów. Aby ocenić kompetencje w ramach programu, nauczyciele SPI muszą zdać test kwalifikacyjny przeprowadzany przez członka wydziału SP.
MS4 i SPI wzięły również udział w dwugodzinnym warsztacie zespołowym, podczas którego omówiono ich uzupełniające się role w planowaniu i wdrażaniu programu nauczania oraz ocenie uczniów rozpoczynających szkolenie przed rozpoczęciem pracy. Podstawową strukturę warsztatów stanowił model GRPI (cele, role, procesy i czynniki interpersonalne) oraz teoria uczenia się transformacyjnego Mezirowa (proces, przesłanki i treść) do nauczania interdyscyplinarnych koncepcji uczenia się (dodatkowo) [15, 16]. Współpraca w charakterze współnauczycieli jest zgodna z teoriami uczenia się społecznego i doświadczalnego: uczenie się powstaje w wyniku wymiany społecznej między członkami zespołu [17].
Program nauczania PDX jest skonstruowany wokół modelu Core and Clusters (C+C) [18] do nauczania WF w kontekście rozumowania klinicznego przez 18 miesięcy, przy czym program każdego klastra koncentruje się na typowych prezentacjach pacjentów. Studenci początkowo będą studiować pierwszy komponent C+C, 40-pytaniowy egzamin ruchowy obejmujący główne układy narządów. Egzamin podstawowy to uproszczone i praktyczne badanie fizykalne, które jest mniej obciążające poznawczo niż tradycyjne badanie ogólne. Egzaminy podstawowe są idealne do przygotowania studentów do wczesnego doświadczenia klinicznego i są akceptowane przez wiele szkół. Następnie studenci przechodzą do drugiego komponentu C+C, Diagnostic Cluster, który jest grupą opartych na hipotezach H&P zorganizowanych wokół określonych ogólnych prezentacji klinicznych, mających na celu rozwijanie umiejętności rozumowania klinicznego. Ból w klatce piersiowej jest przykładem takiego objawu klinicznego (Tabela 1). Klastry wyodrębniają podstawowe działania z badania podstawowego (np. podstawowe osłuchiwanie serca) i dodają dodatkowe, specjalistyczne działania, które pomagają różnicować możliwości diagnostyczne (np. osłuchiwanie dodatkowych tonów serca w pozycji bocznej). Zajęcia C+C trwają 18 miesięcy, a program nauczania ma charakter ciągły. Studenci najpierw przechodzą szkolenie obejmujące około 40 podstawowych badań motorycznych, a następnie, gdy są gotowi, dzielą się na grupy, z których każda demonstruje wystąpienie kliniczne reprezentujące moduł dotyczący układu narządów. student doświadcza (np. ból w klatce piersiowej i duszność podczas blokady krążeniowo-oddechowej) (Tabela 2).
Przygotowując się do kursu PDX, studenci przygotowujący się do doktoratu uczą się odpowiednich protokołów diagnostycznych (Rysunek 2) i ćwiczeń fizycznych z podręcznika PDX, podręcznika diagnostyki fizykalnej i filmów objaśniających. Całkowity czas potrzebny studentom na przygotowanie się do kursu wynosi około 60–90 minut. Obejmuje on przeczytanie pakietu Cluster Packet (12 stron), przeczytanie rozdziału Batesa (~20 stron) i obejrzenie filmu (2–6 minut) [19]. Zespół MS4-SPI prowadzi spotkania w spójny sposób, korzystając z formatu określonego w podręczniku (Tabela 1). Najpierw studenci zdają test ustny (zwykle 5–7 pytań) z wiedzy przedsesyjnej (np. jaka jest fizjologia i znaczenie S3? Jaka diagnoza potwierdza jego obecność u pacjentów z dusznością?). Następnie omawiają protokoły diagnostyczne i wyjaśniają wątpliwości studentów rozpoczynających szkolenie przeddyplomowe. Pozostała część kursu to ćwiczenia końcowe. Najpierw studenci przygotowujący się do praktyki ćwiczą ćwiczenia fizyczne na sobie nawzajem i na SPI i przekazują zespołowi informację zwrotną. Na koniec SPI przedstawiło im studium przypadku „Małego Formatywnego OSCE”. Studenci pracowali w parach, aby przeczytać historię i wyciągnąć wnioski na temat ćwiczeń różnicujących wykonanych na SPI. Następnie, w oparciu o wyniki symulacji fizycznej, studenci studiów podyplomowych formułowali hipotezy i proponowali najbardziej prawdopodobną diagnozę. Po kursie zespół SPI-MS4 ocenił każdego studenta, a następnie przeprowadził samoocenę i zidentyfikował obszary do poprawy na kolejne szkolenie (Tabela 1). Informacja zwrotna jest kluczowym elementem kursu. SPI i MS4 zapewniają na bieżąco informację zwrotną podczas każdej sesji: 1) gdy studenci wykonują ćwiczenia na sobie nawzajem i na SPI; 2) podczas Mini-OSCE, SPI koncentruje się na mechanice, a MS4 na rozumowaniu klinicznym; SPI i MS4 udzielają również formalnej pisemnej informacji zwrotnej podsumowującej na koniec każdego semestru. Ta formalna informacja zwrotna jest wprowadzana do rubryki internetowego systemu zarządzania edukacją medyczną na koniec każdego semestru i wpływa na ocenę końcową.
Studenci przygotowujący się do stażu podzielili się swoimi przemyśleniami na temat tego doświadczenia w ankiecie przeprowadzonej przez Wydział Oceny i Badań Edukacyjnych Uniwersytetu George’a Washingtona. Dziewięćdziesiąt siedem procent studentów studiów licencjackich zdecydowanie zgodziło się lub zgodziło się, że kurs diagnostyki fizykalnej był wartościowy i zawierał komentarze opisowe:
„Uważam, że kursy diagnostyki fizykalnej stanowią najlepszą formę kształcenia medycznego; na przykład, gdy prowadzisz zajęcia z perspektywy studenta czwartego roku i pacjenta, materiały są istotne i powiązane z tym, co dzieje się na zajęciach.
„SPI zapewnia doskonałe porady dotyczące praktycznych sposobów wykonywania procedur i udziela doskonałych wskazówek na temat niuansów, które mogą powodować dyskomfort u pacjentów.”
„SPI i MS4 dobrze ze sobą współdziałają i zapewniają nowe, niezwykle cenne spojrzenie na nauczanie. MS4 pozwala zrozumieć cele nauczania w praktyce klinicznej.
„Chciałbym, żebyśmy spotykali się częściej. To moja ulubiona część kursu praktyki lekarskiej i mam wrażenie, że kończy się zbyt szybko”.
Wśród respondentów 100% SPI (N=16 [100%]) i MS4 (N=44 [77%]) stwierdziło, że ich doświadczenia w roli instruktorów PDX były pozytywne; odpowiednio 91% i 93% SPI i MS4 stwierdziło, że mają doświadczenie w roli instruktorów PDX; pozytywne doświadczenia we współpracy.
Nasza jakościowa analiza wrażeń uczniów MS4 na temat tego, co cenią w swoich doświadczeniach jako nauczyciele, doprowadziła do następujących tematów: 1) Wdrażanie teorii uczenia się dorosłych: motywowanie uczniów i tworzenie bezpiecznego środowiska nauczania. 2) Przygotowanie do nauczania: planowanie odpowiednich zastosowań klinicznych, przewidywanie pytań stażystów i współpraca w celu znalezienia odpowiedzi; 3) Modelowanie profesjonalizmu; 4) Przekroczenie oczekiwań: przychodzenie wcześniej i wychodzenie później; 5) Informacja zwrotna: priorytetowe traktowanie terminowej, znaczącej, wzmacniającej i konstruktywnej informacji zwrotnej; Udzielanie stażystom porad dotyczących nawyków związanych z nauką, najlepszego sposobu ukończenia kursów oceny sprawności fizycznej oraz porad dotyczących kariery.
Studenci programu Foundation biorą udział w trzyczęściowym egzaminie końcowym OSCE pod koniec semestru wiosennego. Aby ocenić skuteczność naszego programu, porównaliśmy wyniki studentów odbywających staże w części fizycznej egzaminu OSCE przed i po uruchomieniu programu w 2010 roku. Przed 2010 rokiem edukatorzy medyczni MS4 uczyli studentów studiów licencjackich PDX. Z wyjątkiem roku przejściowego 2010, porównaliśmy wskaźniki OSCE z wiosennego okresu wychowania fizycznego dla lat 2007–2009 ze wskaźnikami z lat 2011–2014. Liczba studentów uczestniczących w OSCE wahała się od 170 do 185 rocznie: 532 studentów w grupie przed interwencją i 714 studentów w grupie po interwencji.
Wyniki OSCE z egzaminów wiosennych w latach 2007–2009 i 2011–2014 zostały zsumowane, ważone według rocznej liczebności próby. Użyj dwóch prób, aby porównać skumulowaną średnią ocen (GPA) z każdego roku poprzedniego okresu ze skumulowaną średnią ocen z okresu późniejszego, używając testu t. Komisja ds. Oceny (IRB) Uniwersytetu Waszyngtońskiego (GW) zwolniła z badania i uzyskała zgodę studentów na anonimowe wykorzystanie ich danych akademickich w badaniu.
Średni wynik komponentu badania fizykalnego wzrósł istotnie z 83,4 (SD=7,3, n=532) przed programem do 89,9 (SD=8,6, n=714) po programie (średnia zmiana = 6,5; 95% CI: 5,6 do 7,4; p<0,0001) (Tabela 3). Jednakże, ponieważ przejście z kadry dydaktycznej do kadry niedydaktycznej zbiega się ze zmianami w programie nauczania, różnic w wynikach OSCE nie można jednoznacznie wyjaśnić innowacją.
Model nauczania zespołowego SPI-MS4 to innowacyjne podejście do nauczania podstawowej wiedzy z zakresu wychowania fizycznego studentów medycyny, mające na celu przygotowanie ich do wczesnego kontaktu klinicznego. Stanowi on skuteczną alternatywę, omijając bariery związane z udziałem nauczycieli. Zapewnia również wartość dodaną zespołowi dydaktycznemu i studentom przygotowującym się do praktyki: wszyscy korzystają z nauki razem. Korzyści obejmują zapoznanie studentów przed praktyką z różnymi perspektywami i wzorcami do naśladowania w zakresie współpracy [23]. Alternatywne perspektywy nieodłącznie związane ze wspólnym uczeniem się tworzą środowisko konstruktywistyczne [10], w którym studenci ci zdobywają wiedzę z dwóch źródeł: 1) kinestetycznego – rozwijającego precyzyjne techniki ćwiczeń fizycznych, 2) syntetycznego – rozwijającego rozumowanie diagnostyczne. Studenci MS4 również korzystają ze wspólnego uczenia się, przygotowując się do przyszłej interdyscyplinarnej pracy z pracownikami służby zdrowia.
Nasz model uwzględnia również korzyści płynące z uczenia się od rówieśników [24]. Studenci przygotowujący się do praktyk korzystają z harmonii poznawczej, bezpiecznego środowiska edukacyjnego, socjalizacji i wzorców do naśladowania w ramach programu MS4 oraz „podwójnego uczenia się” – z własnej, początkowej nauki i nauki innych. Demonstrują również swój rozwój zawodowy, ucząc młodszych kolegów i korzystając z możliwości, jakie dają im nauczyciele, aby rozwijać i doskonalić swoje umiejętności dydaktyczne i egzaminacyjne. Ponadto, ich doświadczenie w nauczaniu przygotowuje ich do bycia skutecznymi edukatorami poprzez naukę stosowania metod nauczania opartych na dowodach.
Podczas wdrażania tego modelu wyciągnięto wnioski. Po pierwsze, ważne jest, aby rozpoznać złożoność interdyscyplinarnej relacji między MS4 i SPI, ponieważ niektórym diadom brakuje jasnego zrozumienia, jak najlepiej współpracować. Jasne role, szczegółowe instrukcje i warsztaty grupowe skutecznie rozwiązują te problemy. Po drugie, należy zapewnić szczegółowe szkolenie w celu optymalizacji funkcji zespołowych. Podczas gdy obie grupy instruktorów muszą być przeszkolone w zakresie nauczania, SPI również musi zostać przeszkolony w zakresie wykonywania umiejętności egzaminacyjnych, które MS4 już opanował. Po trzecie, wymagane jest staranne planowanie, aby dostosować się do napiętego harmonogramu MS4 i zapewnić obecność całego zespołu na każdej sesji oceny fizycznej. Po czwarte, oczekuje się, że nowe programy spotkają się z pewnym oporem ze strony wykładowców i kierownictwa, z silnymi argumentami przemawiającymi za opłacalnością;
Podsumowując, model nauczania diagnostyki fizykalnej SPI-MS4 stanowi unikalną i praktyczną innowację programową, dzięki której studenci medycyny mogą skutecznie uczyć się umiejętności fizycznych od starannie przeszkolonych osób niebędących lekarzami. Ponieważ niemal wszystkie uczelnie medyczne w Stanach Zjednoczonych i wiele zagranicznych uczelni medycznych korzysta z modelu SP, a wiele uczelni medycznych oferuje programy łączące studentów z wykładowcami, model ten ma potencjał do szerszego zastosowania.
Zbiór danych do tego badania jest dostępny u dr. Benjamina Blatta, dyrektora Centrum Badawczego GWU. Wszystkie nasze dane są przedstawione w badaniu.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Jak wykładowcy medycyny wewnętrznej oceniają umiejętności kliniczne rezydentów? Lekarz stażysta 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M i Kalet A. Opracowanie programu badania fizykalnego prowadzonego przez lekarza w szpitalu J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12 lipca
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Nauczanie badania fizykalnego i umiejętności psychomotorycznych w warunkach klinicznych MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analiza kosztów i korzyści wynikających ze stosowania standaryzowanych pomocy medycznych w treningu diagnostyki fizykalnej. Academy of Medical Sciences. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, s. 567.
Anderson KK, Meyer TK Wykorzystaj edukatorów pacjentów do nauki umiejętności badania fizykalnego. Nauczanie medyczne. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Wykorzystanie studentów studiów licencjackich jako asystentów nauczania umiejętności klinicznych. Akademia Nauk Medycznych. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Porównanie studentów czwartego roku medycyny i wykładowców uczących studentów pierwszego roku medycyny umiejętności badania fizykalnego. Academy of Medical Sciences. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Pacjenci standaryzowani są szkoleni w zakresie nauczania swoich rówieśników, zapewniając studentom pierwszego roku medycyny wysokiej jakości i ekonomiczne szkolenie w zakresie umiejętności badania fizykalnego. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Nauczanie podstawowych umiejętności badania fizykalnego: wyniki porównania asystentów nauczycieli świeckich i instruktorów lekarskich. Academy of Medical Sciences. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Procedury szkolenia i oceny oparte na hipotezach w badaniu fizykalnym studentów medycyny: wstępna ocena trafności. Edukacja medyczna. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Uczenie się kooperatywne. Mnóstwo radości, kilka niespodzianek i kilka puszek Pandory. Nauczanie na uniwersytecie. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP Dziesięcioletni przegląd literatury na temat wykorzystania pacjentów standaryzowanych w nauczaniu. Nauczanie medyczne. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L i in. Nauczanie studentów medycyny: ogólnopolskie badanie programów nauczania dla studentów medycyny w Stanach Zjednoczonych. Academy of Medical Sciences. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Wielopoziomowa ocena programów kształcenia studentów medycyny. Szkolnictwo wyższe medyczne. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. Model GRPI: podejście do rozwoju zespołu. System Excellence Group, Berlin, Niemcy. 2013, wersja 2.
Clark P. Jak wygląda teoria edukacji interdyscyplinarnej? Kilka sugestii dotyczących opracowania ram teoretycznych dla nauczania pracy zespołowej. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Podstawowe badania fizykalne studentów medycyny: wyniki badania ogólnopolskiego. Akademia Nauk Medycznych. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi i Richard M. Hoffman. Przewodnik Batesa po badaniu fizykalnym i wywiadzie. Pod redakcją Rainiera P. Soriano. Wydanie trzynaste. Filadelfia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Ocena skuteczności programów kształcenia klinicznego na studiach licencjackich. Edukacja medyczna online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J. i Greenberg, L. (2016). Interdyscyplinarne warsztaty mające na celu usprawnienie współpracy między studentami medycyny a standaryzowanymi trenerami pacjentów podczas nauczania początkujących w zakresie diagnostyki fizykalnej. Portal Edukacji Medycznej, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Rozwój zawodowy studentów medycyny jako nauczycieli ukazany w refleksji nad nauczaniem w ramach kursu „Studenci jako nauczyciele”. Teaching medicine. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Wykorzystanie uczenia się w ramach współpracy jako środka promującego współpracę interdyscyplinarną w opiece zdrowotnej i społecznej. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Uczenie się od rówieśników w edukacji medycznej: dwanaście powodów, dla których warto przejść od teorii do praktyki. Nauczanie medyczne. 2009;29:591-9.
Czas publikacji: 11 maja 2024 r.